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Civilité Madame Monsieur
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Avez-vous une chute * Très importante Faible
Depuis le
Faites-vous plus d'un shampoing par semaine ? Oui Non
Nombre de shampoings/semaine
Utilisez-vous un masque crème, un après shampoing ? Oui Non
Suivez-vous un régime particulier ? Oui Non
Si oui, lequel
Dormez-vous suffisament ? Oui Non
Avez-vous tendance à avoir de l'acné ? Oui Non
Pensez-vous boire plun d'un litre d'eau par jour ? Oui Non
Etes-vous facilement fatigué(e) le matin ? Oui Non
Avez-vous des problèmes digestifs ? Oui Non
Pensez-vous avoir une bonne élimination ? Oui Non
Avez-vous des constipations ? Oui Non
Avez-vous des diarrhées fréquentes ? Oui Non
Avez-vous eu une maladie infectieuse ces mois derniers ? Oui Non
Certaines personnes de votre entourage sont-elles affectées par des problèmes capillaires ? Oui Non
Si oui, lesquelles : Grand père maternel Grand père paternel Père Mère Frère Soeur
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