Formulaire de rétractation

Civilité Madame Monsieur

Nom *

Prénom *

Adresse

Code postal

Ville

Date de naissance

Téléphone *

Email *

Profession

Taille  cm

Poids  kg

Avez-vous une chute * Très importante Faible

Depuis le

Faites-vous plus d'un shampoing par semaine ?
Oui Non

Nombre de shampoings/semaine

Utilisez-vous un masque crème, un après shampoing ?
Oui Non

Suivez-vous un régime particulier ?
Oui Non

Si oui, lequel

Dormez-vous suffisament ?
Oui Non

Avez-vous tendance à avoir de l'acné ?
Oui Non

Pensez-vous boire plun d'un litre d'eau par jour ?
Oui Non

Etes-vous facilement fatigué(e) le matin ?
Oui Non

Avez-vous des problèmes digestifs ?
Oui Non

Pensez-vous avoir une bonne élimination ?
Oui Non

Avez-vous des constipations ?
Oui Non

Avez-vous des diarrhées fréquentes ?
Oui Non

Avez-vous eu une maladie infectieuse ces mois derniers ?
Oui Non

Certaines personnes de votre entourage sont-elles affectées par des problèmes capillaires ?
Oui Non

Si oui, lesquelles :
Grand père maternel
Grand père paternel
Père

Mère
Frère
Soeur

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